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(2) los factores extrínsecos / intrínsecos de rotación y proyección; y (3) los factores generales de la forma de la punta y la envoltura de la piel. Asigno un “valor” a cada uno: deformidad ideal, menor, moderada o mayor en dirección positiva y negativa. Entonces, tomo una decisión crítica: es la sugerencia intrínsecamente atractiva o necesito cambiarla. Como se explicará ampliamente en los capítulos sobre cirugía de puntas, creo que la mayoría de los cirujanos deberían aprender una técnica de sutura de puntas abiertas que se puede expandir para cubrir una amplia gama de deformidades de puntas. En la consulta, dibujé el procedimiento de cirugía de punta previsto que incluye las diversas suturas y cualquier injerto de refinación de la punta (TRG). Base. La base de la nariz consiste en bases alar, orificios nasales y columela. Se deben evaluar numerosos factores, incluidos el tabique caudal, la espina nasal anterior y el maxilar. La decisión más común es si reducir el ancho de la base de las alar o el tamaño de las fosas nasales. En general, las bases alar deben ser más estrechas que el ancho intercantal y los marcos de la fosa nasal no deben ser excesivamente visibles en la vista anterior. He desarrollado un enfoque simplificado de tres procedimientos: extirpación de orificios nasales, escisión de cuña de alar o combinada para tratar estos problemas. Aunque conservador en la cantidad de escisión, uno no debe limitar su aplicación. La asimetría de las fosas nasales preexistentes debe señalarse al paciente antes de la operación, ya que solo una pequeña mejora es realista. La formulación de un plan operativo implica seleccionar técnicas quirúrgicas específicas que se combinen para producir la secuencia operativa individualizada óptima para el paciente específico (Fig. 2.1). El primer paso es definir los objetivos del paciente y el cirujano debe escribir la secuencia operativa propuesta después de un examen interno y externo exhaustivo (Plan Op # 1). Se toman fotografías nasales y se imprimen vistas individuales para permitir una planificación detallada utilizando puntos de referencia y ángulos clásicos que definen objetivos reales, ideales y realistas (Plan Op # 2). Cuando el paciente regresa para la visita preoperatoria, se examina la nariz desde la perspectiva del cirujano y las preguntas son: ¿Qué es lo que no me gusta de la nariz (los aspectos negativos)? ¿Cuáles son las posibilidades estéticas para esta nariz (el objetivo al revés)? ¿Qué me permitirán lograr el tejido y la experiencia del paciente (la verificación de la realidad)? (Plan Op # 3) Luego reviso las fotografías de las narices deseadas que el paciente ha traído. Al final de la visita preoperatoria, el plan operativo final ha evolucionado (Plan Op # 4). Se escribe un plan operativo paso a paso que se publicará en la sala de operaciones con el análisis fotográfico del paciente. Durante la operación real, los cambios pueden ocurrir en una “escala móvil”, pero rara vez se deja de lado. La operación final se registra mediante una base de datos de tabla de casillas de verificación más dibujos y se dicta (operación final). La tabla de datos con dibujos se verifica en cada visita postoperatoria con énfasis en la causa y el efecto quirúrgico. La ventaja de una operación estándar es que la secuencia operativa está en gran parte predeterminada (Tabla 2.1). Yo prefiero un dorso a la secuencia de la punta. Primero establezco la línea de perfil ideal y luego le doy la punta. Realizo la reducción dorsal antes de la cirugía del tabique, ya que minimiza la disyunción del puntal del tabique crítico. Las modificaciones de la base de alar se realizan después de que se cierran todas las incisiones y los injertos de borde de alarma (ARG) siguen cualquier modificación de la base de alar. Inicialmente, el cirujano debe escribir una secuencia operativa para cada paciente antes de la cirugía y luego publicarla en la sala de operaciones debajo de las fotografías del paciente. En el día de la cirugía con el paciente sentado, señalo lo siguiente: línea ideal del perfil dorsal, punto x, osteotomías laterales, punto ideal de la punta, incisión transcolumellar y cualquier incisión en la base de alar. P R I N C I P L E S Uno debe corregir las deformidades que molestan al paciente o no serán felices. Cuanto más detalles tenga la planificación preoperatoria, más suave será la operación. Cuanto más simple es el plan operativo, menor es el riesgo. Diseñe siempre un plan operativo con la máxima ganancia y el mínimo riesgo. Escriba su secuencia operativa paso a paso y colóquela en la sala de operaciones; sepa lo que va a hacer.

 

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