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Introducción Una línea mandibular bien definida no solo está relacionada con la belleza, sino que también es una característica clave de la juventud en la cara inferior. Esto se debe al hecho de que la mandíbula pierde su definición a lo largo del proceso de envejecimiento. Aunque hay diferentes mecanismos que, en conjunto, causarán este cambio, la contracción repetida de los músculos miméticos en la parte inferior de la cara y el cuello desempeña un papel muy importante en el proceso (Nácul 2005). Los primeros tratamientos con toxina botulínica en la parte inferior de la cara y el cuello se dirigieron al músculo depresor anguli oris (DAO) para mejorar las líneas de Marioneta y el platisma para reducir las líneas y la laxitud de la piel en el cuello. La mayor experiencia ha demostrado que al reducir la acción de estos músculos depresores, los sujetos tratados obtuvieron una mejora significativa en la definición de la línea de la mandíbula. La comprensión adicional del mecanismo de envejecimiento del área mandibular ha demostrado que la actividad muscular depresora no solo tirará de la piel hacia abajo sino que también influirá negativamente en los compartimientos de grasa y los ligamentos en el área (Le Louarn, mayo de 2009). Tratar la cara inferior con BoNT requiere experiencia y comprensión de la anatomía para evitar efectos no deseados, especialmente alrededor de la boca. Aunque es menos obvio y mucho menos común para los médicos tratar esta área que la cara superior, los resultados inmediatos y especialmente a largo plazo con inyecciones repetidas son muy gratificantes tanto para los pacientes como para los médicos. El músculo masetero también es un hito muy importante en la cara inferior, y su masa muscular es la característica más importante de la línea de la mandíbula posterior. Las inyecciones de Masseter BoNT-A pueden alterar la forma de la línea de la mandíbula y han sido bien documentadas en poblaciones asiáticas, con una reducción de hasta el 50% en el grosor muscular y el volumen. Más recientemente, se ha demostrado que BoNT-A es beneficioso para mejorar la apariencia estética en personas no asiáticas (Liew y Dart 2008). Los pacientes occidentales requieren dosis más pequeñas, pero también pueden tener una mejora adicional en la función atribuida al control del bruxismo. Parte 1: BoNT para volver a manejar la historia de la mandíbula En 1998, Brandt y Bellman introdujeron la idea de que el tirón hacia abajo del músculo platisma no solo contribuye a la apariencia envejecida del cuello, sino que también crea papada con pérdida de definición de la barbilla y la mandíbula (Brandt y Bellman 1998). Informaron una elevación exitosa del platisma y del área mandibular mediante la inyección de un promedio de 50 a 100 U de onabotulinumtoxinA (en algunos casos hasta 200U) por sesión de tratamiento sin complicaciones graves. Esta dosis ha sido discutida con mayor detalle por diferentes autores que informaron complicaciones graves como disfagia y debilidad del cuello con dosis de 75 a 100 U de onaBoNT-A, y que también notaron los beneficios de tratar el platisma para mejorar el tercio inferior de la cara con mucho menor dosis (Carruthers 2003). En 2007, Levy mejoró la técnica de tratamiento de los músculos responsables de deprimir el tercio inferior de la cara y llamó a su técnica “The Nefertiti Lift” en honor a la reina de la dinastía egipcia del siglo XVIII, cuya belleza y línea de mandíbula perfecta se han descrito en varias obras de arte (Levy 2007). En su serie original de 130 pacientes, los pacientes fueron tratados con un promedio de 15 a 20 U de onaBoNT-A por lado, se inyectaron a lo largo y debajo de la mandíbula y también a la parte superior de las bandas del platisma. Le Louarn et al. demostraron que no solo el platisma, sino también el músculo anguloso depresor (DAO) y la contracción combinada del músculo mental expulsan su grasa subyacente posteriormente hacia la papada, empeorando así el contorno mandibular (Le Louarn 2007). Anatomía La mandíbula es el hueso más largo y fuerte de la cara. Sufre una reabsorción ósea grave y general y, en muchos casos, pérdida de dientes a medida que avanza la edad (Tamura 2010). El borde inferior de la 2 R.M. Ferraz y J.C.G. La mandíbula de Silveira define el contorno del tercio inferior de la cara y su demarcación desde el cuello. La mandíbula se divide anatómicamente en tres: rama ascendente, rama horizontal (cuerpo) y barbilla. La unión del borde posterior de la rama horizontal con el borde inferior de la rama ascendente forma el ángulo mandibular. La línea mandibular está definida por el área entre el ángulo y la barbilla (Nácul 2005). La grasa mandibular subcutánea se divide en cuatro compartimientos de grasa. Dos de ellos están sobre el borde inferior inferior, los compartimientos superiores e inferiores de grasa. Un tercero se encuentra justo debajo de la mandíbula y el cuarto cubre la fascia parotídica masetérica. Un tabique separa los dos compartimientos ubicados arriba de uno ubicado debajo de la mandíbula. Algunas fibras platiformes se fusionan con el tabique mandibular y se unen al borde mandibular anterior (Braz y Sakuma 2013). La anatomía muscular de la cara inferior es compleja porque los músculos en esta área están muy juntos y sus fibras se fusionan en diferentes niveles y profundidades para realizar funciones heterogéneas. El platysma, el depresor anguli oris (DAO) y la mentalis son los tres músculos objetivo al volver a contornear el

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